— Отже, які причини розвитку гострого середнього отиту?
— Як правило, розвиток ГСО викликається дисфункцією євстахієвої труби і порушенням вентиляції середнього вуха при гострих вірусних інфекціях верхніх дихальних шляхів. Бактеріальні збудники виявляються при посіві ексудату (виділень) із середнього вуха у 50–90% випадків. Найбільш частими патогенами є стрептокок, гемофільна паличка тощо.
До факторів ризику розвитку ГСО належать алергія, черепно-лицьові аномалії, пасивне куріння або схильність до інших респіраторних подразників, повторні ГСО у сімейному анамнезі, імунодефіцит, штучне вигодовування, використання соски-пустунки, а також гострі інфекції верхніх дихальних шляхів.
— Як проводиться діагностика цього захворювання?
— Нині фахівці мають чіткі отоскопічні критерії діагностики ГСО: помірне або сильне випинання еритематозної (еритема — сильне почервоніння) барабанної перетинки з втратою розпізнавальних знаків, свіжа оторея (виділення, не пов’язані із зовнішнім отитом) або незначне випинання барабанної перетинки, викликане еритемою або болем, що недавно (до 48 годин) виник у вусі. Діагноз «гострий середній отит» слід ставити дітям без об’єктивних ознак наявності ексудату у середньому вусі. Неточний діагноз призводить до необґрунтовано частого призначення антибіотиків, що спричиняє зростання антибіотикорезистентності у дітей та підлітків.
Ексудативний середній отит (ЕСО) — це захворювання, для якого характерна наявність ексудату у середньому вусі за відсутності гострих симптомів. Якщо є підстави підозрювати ЕСО, але водночас згідно з результатами отоскопії ознаки наявності ексудату неочевидні (зберігаються розпізнавальні знаки барабанної перетинки), слід виконати пневматичну отоскопію, тімпанометрію або застосувати обидва методи. Перед проведенням пневматичної отоскопії рекомендується видалити вушну сірку із зовнішнього слухового проходу.
Тімпанометрія (імпедансометрія), або акустична рефлектометрія, є цінними додатковими методами діагностики ГСО. Чутливість та специфічність тімпанометрії щодо виявлення рідини у середньому вусі сягає 90%, але залежить від сприяння пацієнта. У сукупності з нормальною отоскопічною картиною нормальні результати тімпанометрії виключають наявність ексудату у середньому вусі.
— Що слід приймати пацієнтам із ГСО?
— Звичайно ж, анальгетики. Вони рекомендовані при болю у вусі, лихоманці і дратівливості, особливо для зняття можливих нічних симптомів, оскільки порушення сну є найбільш частою причиною звернень за медичною допомогою. Ефективність у цьому відношенні продемонстрували ібупрофен і парацетамол. Призначення ібупрофену буде кращим через більшу тривалість його дії і меншу токсичність у разі передозування. Топічні (місцеві) анальгетики, такі як бензокаїн, також є ефективними.
— Чи варто і в яких випадках призначати антибіотики?
— Зростаюча антибіотикорезистентність бактерій є актуальною проблемою охорони здоров’я, тому заохочується вибір стратегії відтермінування застосування антибіотиків у пацієнтів із ГСО без критичної потреби в антибактеріальній терапії. Антибіотики слід призначати дітям з 6-місячного віку при тяжкому перебігу отиту (помірна або сильна оталгія — біль тривалістю понад 48 годин при температурі тіла вище 39 °C), а також пацієнтам, молодшим двох років, із двостороннім ГСО незалежно від наявності додаткових ознак і симптомів.
Вичікувальна тактика виправдана в дітей у віці від 6 місяців до 2 років з одностороннім ГСО і легкими симптомами, а також у дітей віком понад 2 роки з одностороннім або двостороннім запаленням. Велике проспективне дослідження, в якому порівнювалися активна й вичікувальна тактики, засвідчило, що двоє з трьох дітей одужують без застосування антибіотиків.
Американська академія сімейних лікарів, наприклад, у 2013 році рекомендувала не призначати антибіотики дітям віком 2–12 років із легкими симптомами гострого отиту. При виборі вичікувальної тактики слід передбачити план дій на випадок наростання симптомів. Якщо вираженість симптомів не зменшується через 48–72 години, то можливий повторний візит лікаря для призначення антибіотиків або використання відтермінованого рецепта.
— Якщо рішення щодо антибіотикотерапії прийнято, то як зробити вибір на користь того чи іншого препарату?
— Високі дози амоксициліну слід призначати як стартову терапію за відсутності відомостей про наявність алергії до антибіотиків пеніцилінового ряду. До переваг амоксициліну належать низька вартість, безпечність та ефективність при вузькому спектрі антибактеріальної активності, що важливо для профілактики розвитку резистентності збудників до інших антибіотиків.
Дітям, які вже вживали амоксицилін протягом попереднього місяця, та пацієнтам із кон’юнктивітом або інфекцією, викликаною продуцентами бета-лактамаз, слід призначити високі дози амоксициліну у комбінації з клавулановою кислотою.
У дітей з алергією на пеніциліни можна використовувати оральні цефалоспорини, такі як цефуроксим. Водночас з огляду на широкий спектр дії цефалоспорини III покоління можуть сприяти селекції стійких збудників у популяції.
Застосування високодозового азитроміцину (30 мг/кг маси тіла одноразово) ефективніше, ніж часто призначуваний п’ятиденний курс, і так само ефективне, як використання високих доз амоксициліну/клавуланату. Однак часте призначення азитроміцину призводить до підвищення стійкості мікроорганізмів, у зв’язку з чим широке застосування даного препарату не рекомендується.
Цефтриаксон для внутрішньом’язових або внутрішньовенних ін’єкцій слід залишити в резерві на випадок неефективності стартової терапії або розвитку серйозної супутньої бактеріальної інфекції. Одноразову дозу цефтриаксону можна використовувати у дітей при непереносності оральних антибіотиків, оскільки його ефективність порівнюється з високими дозами амоксициліну.
— Якщо хвороба носить затятий характер або є рецидив ГСО...
— Слід повторно обстежувати хворих із вираженими симптомами ГСО, які зберігаються через 2–3 доби від початку прийому антибіотика. Якщо зберігається випинання запаленої барабанної перетинки, схему терапії слід змінити, призначивши антибіотик другої лінії. Хворих, які отримують амоксицилін, рекомендується переводити на прийом високих доз амоксициліну/клавуланату. У пацієнтів з алергією на амоксицилін за відсутності відповіді на терапію оральним цефалоспорином можливе застосування внутрішньом’язового цефтриаксону, кліндаміцину або тімпаноцентезу.
Повторення симптомів більш ніж через місяць після первинної діагностики ГСО слід кваліфікувати як новий епізод недуги.

Ярослав ШЛАПАК, Укрінформ